[欢迎点击此处订阅新冠病毒疫情每日中文简报,或发送邮件至[email protected]加入订阅。]
医生和医院该如何决定谁可以得到挽救生命的治疗,谁得不到?
对于这样的困境,在冠状病毒大流行引发的医疗资源严重短缺之前就已经有了很多思考。
科罗拉多大学生物伦理与人文中心(Center for Bioethics and Humanities at the University of Colorado)主任马修·怀尼亚(Matthew Wynia)博士说:“此时,不准备好作出谁生谁死的抉择,是不负责任的。”
广告
面对近日的这个两难局面——谁该用上呼吸机或得到一张医院病床,意大利医生寻求伦理建议,被告知要考虑采用功利主义原则。
用浅显易懂的话来说,功利主义方法会通过把护理留给最可能从中受益最大的人,从而使整体健康最大化。如果你只有一台呼吸机,它将被分配给更有可能生存的人,而非那些生存几率更小的人。它不分先来后到,也不会通过抽签分配。(如果某个分类中的人之间存在关系,那么伦理学家建议使用抽签——随机选择。)
在周一发表的《新英格兰医学杂志》(The New England Journal of Medicine)上的一篇论文中,宾夕法尼亚大学(University of Pennsylvania)全球行动副教务长及医学伦理学和卫生政策系主任伊奇基尔·伊曼纽尔(Ezekiel Emanuel)及其同事提供了将道德原则应用于在冠状病毒大流行中的分配方法。这些同样也是功利主义的,偏向于那些最有可能拥有最长寿命的人。
此外,他们说,将一线医护人员的健康放在优先位置对于挽救最多的生命是必要的。我们可能会遇到这类人员的短缺,而且其中一些已经病倒了
在《纽约时报》最近的一篇文章中,一位英国研究人员说:“有人争论年轻人或是老人谁更有价值,对于我个人来说,这让我感到很不舒服,”他补充说,“一个20岁的年轻人真的比一个50岁的人更有价值吗?或者50岁的人实际上对你的经济更有用,因为他们拥有20岁人没有的经验和技能?”
伊曼纽尔不同意这种说法:“这位20岁的年轻人活过的时间较短;他们被剥夺了完整的生命。如果他们的预后大致相当,那么这个20岁的年轻人还没过上充实美满的生活的事实,使他们更有理由得到稀缺的资源。”
广告
一些组织、和联邦机构已经预见到类似的挑战,为医院和卫生系统开发了资源和指南。
黑斯廷斯中心(Hastings Center)整理了一系列医疗机构可以用来应对冠状病毒的资源,包括因此造成的短缺。2015年,纽约卫生局发布了一份报告,内容涉及在大流行造成的短缺期间呼吸机分配的实务、道德和法律问题。该州和其他许多州的计划均以安大略省卫生部(Ontario Ministry of Health)在大流行期间提供的重症监护为指导
包括退伍军人事务部卫生与公共服务部在内的联邦卫生机构还发布了指南,其中包括在大流行期间分配稀缺资源的方法。
2019年4月《肺部疾病》(Chest)进行的一项研究设想了1918年的流感大流行,那时重症监护病房床位和呼吸机数量无法满足需求。作者与马里兰州的焦点小组就如何分配护理资源的观点进行了讨论。焦点小组的偏好是怎样的呢?将资源转向具有最大生存机会和最长寿命的人——换句话说,还是讲求实际的功利主义方法。这项研究源自马里兰州一份报告,该报告涉及在公共卫生紧急情况下的稀缺医疗资源分配。
“决心拯救生命”(Resolve to Save Lives)总裁兼首席执行官、前疾病控制与预防中心主任汤姆·弗里登(Tom Frieden)博士说:“关键是要对原则保持透明,挽救尽可能多的生命,并确保在分配诸如呼吸机等救生资源时不考虑金钱、种族、民族或政治影响等因素。”
医学伦理学家建议的另一项原则是把一线医生从抉择的艰难中解救出来。取而代之的是请专职的分诊专家决定。此外,决定应不涉及财务方面的考虑或患者的社会地位,例如,将稀缺的冠状病毒检测提供给NBA球员是违反此原则的。
广告
“从伦理上讲,按支付能力定量供应是在紧急情况下分配稀缺医疗资源的最糟方式,”Aceso Global首席技术官、前世界银行首席卫生专家杰里·拉·弗吉亚(Jerry La Forgia)博士说。
然而,在比较正常的时期,这种分配方式在美国的卫生系统中极为常见。
卫生经济学家还曾深入思考如何分配有限的卫生保健资源,例如政府预算。预算常常造成赢家和输家——有些疗法会被包括在预算之内,有些则不会——但并不总能被一一辨认出来。
在大流行期间,赢家和输家都显而易见。他们同时就在医生面前。“这把伦理和情感负担从社会或政府转移到了临床医生身上,”加拿大阿尔伯塔省卫生经济学研究所(Institute of health Economics)执行主任兼首席执行官、卫生经济学家克里斯托弗·麦凯布(Christopher McCabe)说。“没有完美的方法来选择谁能得到挽救生命的治疗。在这种时候,社会可能对功利主义的决策更宽容。”
历史为相互矛盾的价值观提供了例子。第二次世界大战期间,士兵可以先于平民得到盘尼西林。在1960年代的西雅图,社会价值是定量供应透析仪的标准之一。
2005年,卡特里娜飓风造成路易斯安那州卫生中心在紧急情况下出现严重物资短缺。“医疗工作者被迫随机应变,相当于在决定生死,”怀尼亚说。“人们普遍认为,这对病人和医生来说都是不幸的,这不是我们社会想要的。”
广告
如今,一些用于移植的器官供不应求。器官共享联合网络(United Network for Organ Sharing)是一个为移植病人排序的系统。它结合医疗条件、等待时间和预后情况,为不同类型的器官制定评分系统。
“它有功利主义的成分,”宾夕法尼亚州立大学(Penn State)卫生政策与行政学教授戴维·范内斯(David Vanness)说。“但它不是为了应对紧迫的流行病而设计的。”
特别是,社会有时间去考虑如何为需要移植的病人提供照顾。例如,绝大多数终末期肾病患者在任何年龄都有资格享受医疗保险。
当抗病毒药物或疫苗实现临床应用时,最初阶段也将出现供应短缺,而且毫无疑问将会出现讨论:谁有资格首先获得它们。
伊曼纽尔预测,美国很快就会出现意大利那样的定量供应,那里的呼吸器和重症监护病床太少,无法满足所有病人的需求。哈佛大学研究人员估计,如果不大幅增加供应,美国许多地区的医院床位将会出现不足。
“考虑到冠状病毒检测的供应不足,我们可以预测到定量配给的前景,”他说。